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UNIVERSITE DE SAN-PEDRO

SCOLARITE CENTRALE

DOSSIER D'INSCRIPTION

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N^o de carte d'étudiant(e):

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Civilité:

Mme

Mlle

Nom :

Prénoms :

Né(e) le :

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Nationalité :

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Boursier :

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Profession :

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Autres (à préciser) :

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Situation matrimoniale :

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Nombre d'enfant :

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Handicap (à préciser) :

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Cellulaire :

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Email :

Quartier de résidence à San-Pédro :

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Situation géographique :

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Tuteur :

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Personne à contacter en cas d'urgence (nom et cellulaire) :

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PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION

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ANNEE ACADEMAIQUE	UFR OU ECOLE	PARCOURS	SPECIALITE	OBSERVATION (Admis(e)/Ajourné(e)/Dérogé)(é))
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